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Malaria Che cos'è La malaria è una malattia parassitaria causata dal plasmodio , un parassita unicellulare. Esistono quattro specie di plasmodi : falciparum, vivax, ovale e malariae, ma quello più pericoloso e che causa il maggior numero di decessi è il Plasmodium falciparum . La trasmissione del parassita, che avviene attraverso le zanzare del genere Anopheles, dipende dal clima caldo-umido e dall'altimetria e spesso raggiunge i picchi più alti nella stagione delle piogge. Quando una zanzara Anopheles portatrice del parassita della malaria punge una persona, il parassita entra nel suo sangue, si moltiplica e può causare la malattia o anche la morte. Quando un'altra zanzara punge questa persona, il parassita passa dall'uomo all'insetto, e il ciclo continua. I sintomi della malaria comprendono febbre, brividi, dolori alle articolazioni, cefalea, episodi ripetuti di vomito, convulsioni e coma. Se la malattia non viene curata, in particolare se il parassita è il P. falciparum, si può aggravare fino al coma e, a volte, portare alla morte ( malaria cerebrale). Nel lungo termine i ripetuti accessi malarici sono responsabili di anemia cronica e splenomegalia (ingrossamento della milza) EpidemiologiaOgni anno nel mondo si verificano dai 300 ai 500 milioni di casi di malaria, e tra questi si registrano tra 1 e 2 milioni di morti all'anno . I decessi si verificano per il 90% in Africa e interessano prevalentemente bambini al di sotto dei 5 anni , infatti la malaria è tra i principali killer dei bambini in Africa, non protetti dall'immunità generica presente negli adulti (tranne le donne in gravidanza). La malaria costituisce il 30-50% di tutti i ricoveri ospedalieri in Africa, pertanto è responsabile della perdita di 12 miliardi di dollari per anno. Negli ultimi anni, a causa delle mutazioni climatiche, dei movimenti delle popolazioni e dello sfascio dei sistemi sanitari e di sorveglianza, la media annua dei casi si è quadruplicata. L'aumento della mortalità è inoltre in gran parte imputabile allo sviluppo di resistenze ai farmaci finora utilizzati. Come si previene L'introduzione di un vaccino non pare ancora una prospettiva a breve-medio termine. A livello individuale la chemio-profilassi ha senso solo per i viaggiatori e per chi risiede nelle regioni endemiche per periodi brevi, oppure può essere limitata a ristretti gruppi a rischio in particolari circostanze. I piani di controllo del vettore (uso di zanzariere impregnate di insetticida e irrorazione di insetticida negli interni delle abitazioni) limitando il numero dei contatti, possono contenere le epidemie, ma non influenzano il decorso dei casi infettati. Come si cura La malaria esisteva anche in Italia nella prima metà del secolo scorso. Eppure ora in Italia la malaria non esiste più. Si potrebbe pensare che se è stata sconfitta in Italia, la malaria possa essere eliminata anche dall'Africa. Purtroppo non è così: il DDT ed i farmaci usati allora in Italia, non possono essere usati ora per debellare la malaria in Africa, perché, a parte i differenti aspetti logistici, i Plasmodi e le zanzare che li trasportano sono diventati resistenti a questi farmaci e insetticidi. La clorochina , il farmaco che negli anni '60 e '70 aveva contribuito a diminuire di molto la mortalità per la malaria, ora non funziona più. Anche le resistenze al Fansidar (sulfadossina-pirimetamina) si sono diffuse molto rapidamente. Oggi, in molti paesi africani, la resistenza alla clorochina e alla SP è talmente alta che i due farmaci sono praticamente inutili. Solo qualche esempio: le cifre più recenti mostrano l'82-94% di resistenza alla clorochina in Etiopia, il 71% di resistenza in Kenya, il 10-96% di resistenza in Uganda, e il 24-59% in Senegal (cfr. Lancet, 2004, 363: 237-40) Attualmente la terapia considerata ideale è una terapia che combina l'uso di due farmaci con meccanismi d'azione diversi, riducendo così notevolmente le probabilità di sviluppo di una resistenza. Uno di questi due farmaci è sempre un derivato dell' artemisinina , l'altro dipende dal tipo di resistenze esistenti in ogni paese. Usando le terapie di combinazione con i derivati dell'artemisinina, ACT , un attacco di malaria può essere debellato in soli 3 giorni. L'OMS raccomanda vivamente l'utilizzo di queste terapie di combinazione. "L'OMS, in base al parere di esperti internazionali,
raccomanda l'introduzione di combinazioni di farmaci in sostituzione
dei farmaci singoli (monoterapia) per la terapia della malaria.... L'OMS
in particolare raccomanda l'utilizzo di combinazioni di farmaci che
contengono composti dell'artemisinina, la terapia combinata a base di
derivati dell'artemisinina (ACT, artemisinin-based combination therapy)." L'ACT, terapia di combinazione a base di derivati dell'artemisinina. L'artemisinina e i suoi derivati sono estratti da una pianta, Artemisia annua , meglio conosciuta con il nome di assenzio. I benefici medici dell'infuso di qinghaosu (nome tradizionale dell'artemisinina) sono stati scoperti almeno 2000 anni fa dai cinesi, che l'utilizzavano per ridurre le febbri e altri sintomi collegati alla malaria. Ma le terapie cinesi con assenzio dolce si sono perse nel tempo, e l'artemisinina è stata scientificamente identificata come principio attivo solo da poco. I derivati dell'artemisinina possiedono qualità specifiche che li rendono particolarmente efficaci: sono estremamente potenti, agiscono in fretta (la febbre viene eliminata velocemente e le persone si ristabiliscono in fretta), sono molto ben tollerati e complementari ad altre classi di farmaci. Considerando che ci vogliono almeno diciotto mesi perché la pianta di Artemisia, dalla quale vengono estratti i derivati dell'artemisinina, arrivi a maturazione, è molto difficile ottenere grandi quantità di piante per l'uso farmaceutico in tutto il mondo. Oggi la coltivazione, estrazione e sintesi per la produzione di farmaci ha luogo per la maggior parte in Cina e Vietnam, dove si coltiva la pianta di Artemisia. Si sta iniziando a produrre l'artemisinina anche in Tanzania e in India, ma ci vorrà del tempo per ottenere una produzione su larga scala. Tecniche di diagnosi Le tradizionali tecniche di laboratorio, fondate sulla messa in evidenza del parassita nel sangue a fresco o dopo fissazione su vetrino seguiti da colorazione di Giemsa, essenziali in corso di inchieste epidemiologiche, non si prestano all'attività di terreno, laddove oggi appaiono più funzionali tests semplificati fondati su metodi immunologici. Il test rapido di individuazione dell'antigene più comunemente in uso è il paracheck , specifico per il plasmodium falciparum , in grado di confermare la diagnosi in tempo reale. Problemi legati all'accesso ai farmaci Nonostante esistano farmaci di comprovata efficacia, molti Paesi africani continuano ad usare nei loro protocolli nazionali per curare la malaria la clorochina o il Fansidar, spesso in inutile associazione, anche quando si sono già sviluppate ampie resistenze. Ad oggi solo una ventina di Paesi africani ed asiatici hanno modificato i propri protocolli nazionali o hanno annunciato l'intenzione di farlo prossimamente introducendo l'ACT. Molto spesso , pur tenendo nella massima considerazione il suggerimento di esperti mondiali di passare dalle vecchie ed inefficaci terapie a base di un solo farmaco a delle terapie con combinazioni di farmaci, sono costretti per mancanza di risorse ad accontentarsi di terapie meno costose. La terapia ACT attualmente costa infatti molto di più di altre terapie standard: se il prezzo medio della vecchia terapia si aggira sui 0,10 centesimi di $, il prezzo più basso di tre giorni di terapia con ACT è $ 1,5, quindici volte più caro ! Inoltre, le scorte del farmaco sono ancora limitate. Alla raccomandazione dell'OMS di usare la ACT, dell'aprile del 2001, non è seguita la garanzia dei fondi necessari per stimolare i produttori europei, indiani, africani, vietnamiti e cinesi ad aumentare gradualmente la produzione. L'Organizzazione Mondiale della Sanità, i donatori e i governi coinvolti devono lavorare insieme per stimolare la produzione di ACT e collaborare con nuovi produttori, aiutandoli a soddisfare gli standard di qualità dell'OMS. In Vietnam, dove cresce la maggior parte delle piante di Artemisia e dove si estrae la materia prima, gli agricoltori sono disposti a dedicare ancora più spazio a questa pianta remunerativa, se hanno la garanzia che vi sarà richiesta del prodotto. Ma questi due ostacoli possono essere superati. E' infatti economicamente possibile finanziare la terapia ACT per tutta l'Africa e tecnicamente possibile aumentare gradualmente la produzione. Ciò che manca è la volontà politica. E se questa situazione non cambia, la gente continuerà a morire inutilmente per aver assunto farmaci che non funzionano più. Il problema soldi Considerando le tendenze attuali dei prezzi e l'esperienza storica, MSF ritiene che il prezzo delle combinazioni artesunato-amodiachina e artesunato-meflochina, in dosi fisse (FDCs) dovrebbe arrivare a 50-70 centesimi di $ entro i prossimi anni, perché contando il mercato sulla concorrenza dei farmaci generici, con l'aumento delle ordinazioni il prezzo dell' ACT diventerà sempre più accessibile. MSF ritiene che la fornitura di ACT per tutti i paesi africani che ne hanno bisogno costerebbe oggi, ai prezzi correnti del farmaco, circa 100-200 milioni di dollari all'anno. I donatori internazionali devono intervenire per aiutare i governi a coprire questo deficit di finanziamento. MSF ritiene che ci vorrebbero solamente 19 milioni di dollari per permettere a cinque paesi - Kenya, Ruanda, Burundi, Uganda e Tanzania - di passare alla ACT sostituendo un protocollo transitorio non ottimale. Diciannove milioni di dollari possono essere un'enormità per questi cinque paesi, ma con i budget per gli aiuti degli Stati Uniti e del Regno Unito, rispettivamente 8,5 miliardi8 e 5,25 miliardi di dollari, questi importanti donatori internazionali dovrebbero riuscire facilmente a coprire le spese scoperte. Invece sono spesso questi stessi donatori (USAID e DFID) a sollevare dubbi circa l'opportunità del passaggio, adducendo ragioni quanto mai poco convincenti, ispirandosi all'approccio dell'”andare cauti”. L'unica istituzione titolare di voce in capitolo è l'OMS, attraverso le proprie procedure di prequalificazione , che certifica i produttori qualificati dopo averne esaminato prodotti e infrastrutture. Ma anche il futuro del processo di prequalificazione è a rischio per mancanza di finanziamenti a lungo termine. E' perciò necessario un comune impegno esplicito, da parte dei Governi occidentali, dei Governi dei Paesi di endemia, delle ONG e di chiunque opera nella sanità sul campo, compresi i grandi Ospedali missionari, per dare avvio sotto l'egida dell'OMS ad un ciclo basato sulla domanda di materia prima e di prodotti finiti per ACT di qualità. Cosa fa MSFNei suoi progetti, Medici Senza Frontiere (MSF) sostiene la prevenzione quale parte integrante del controllo efficace della malaria, ma si impegna a focalizzare l'attenzione soprattutto sulla terapia. Dopo aver documentato in modo esaustivo la resistenza alle terapie d'oggi nei progetti di MSF e dopo aver valutato con attenzione i dati raccolti dai Ministeri della salute di Paesi in cui la malattia è endemica, MSF ha deciso di passare, in tutti i suoi programmi sanitari, alla ACT , anche nei Paesi in cui i protocolli nazionali non la prevedono. Questa decisione è stata formulata in un documento interno di MSF dell'ottobre 2002, riguardante la politica per la malaria: Per garantire ai pazienti un corretto trattamento oggi e in futuro e per impedire che la malattia si diffonda ulteriormente, sia per intensità che per aree interessate, MSF ritiene sia assolutamente necessario adottare la ACT (terapia combinata a base di derivati dell'artemisinina) in tutti i nostri programmi che si occupano di pazienti affetti da malaria falciparum, e battere tutte le strade a disposizione di MSF per aiutare i governi a fare altrettanto nei paesi colpiti. A livello di sensibilizzazione dell'opinione pubblica e di lobbyng al livello politico-istituzionale, in tutte le sedi e attraverso gli strumenti forniti dalla Campagna per l'Accesso ai farmaci essenziali, MSF ritiene debba essere fatto il possibile per arginare l'infinità di inutili decessi per malaria in Africa. L'idea è semplice : fornire all'Africa una strategia terapeutica efficace contro la malaria. • L'Organizzazione Mondiale della Sanità deve insistere affinché venga accolta la sua raccomandazione di passare alla ACT • Tali indicazioni debbono essere pienamente recepite dalle partnership come “Roll Back Malaria” che concordano a livello globale le strategie di lotta alla malattia. • I donatori devono smetterla di sprecare i loro soldi per finanziare farmaci che non funzionano, e sostenere invece gli impegni orientati al passaggio alla ACT nei paesi in cui la malattia è endemica • I paesi in cui la malattia è endemica hanno bisogno di migliorare il controllo sulla malaria, destinandovi maggiori risorse • E' necessario che la ACT venga distribuita ai pazienti gratuitamente o ad un prezzo accessibile • Gli enti governativi e i donatori internazionali devono fornire assistenza tecnica per facilitare l'implementazione della terapia e il miglioramento della qualità per i fornitori di farmaci internazionali e nazionali (trasferimento di tecnologia e assistenza tecnica per aumentare gli standard di produzione) • L'UNICEF, l'OMS e il Fondo Globale per la lotta all'AIDS, alla tubercolosi e alla malaria (GFATM) devono indagare i bisogni e ordinare grandi quantità dei nuovi farmaci, in modo tale da stimolarne la produzione e la riduzione dei prezzi • E' necessario accelerare il processo di prequalificazione regionale e/o internazionale per aiutare i paesi ad identificare le fonti d'approvvigionamento di farmaci di qualità • Le parti interessate devono impegnarsi in ricerche operative volte a migliorare l'uso degli strumenti attualmente disponibili • La ricerca e lo sviluppo di nuovi farmaci, di nuove formulazioni e di migliori strumenti diagnostici (test rapidi) dovranno occupare un posto di primo piano nel programma, ed essere realizzati per mezzo di ricerche finanziate dai governi e di iniziative non-profit, come la “Medicines for Malaria Venture” (MMV). Dobbiamo implementare la ACT oggi.
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