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Meningite Che cos'è La meningite da meningococco è dovuta alla Neisseria meningitidis , batterio Gram negativo intracellulare che si presenta sempre in forma associata ( detta: diplococco). Se ne distinguono diversi sierogruppi : il sierogruppo A è stato a lungo il principale responsabile delle epidemie africane, ma più recentemente nel continente sono apparsi i sierogruppi C, Y e W135. Il sierogruppo B è invece il più diffuso in Europa. La via d'infezione più comune è quella aerogena , perché il batterio si trova nella faringe dell'uomo e si trasmette attraverso le goccioline di saliva; per la via ematica, o linfatica, o attraverso i nervi olfattivi, il germe raggiunge gli spazi meningei. Il numero di portatori sani di meningite è largamente superiore ai pazienti affetti (1 caso di meningite per 1500 portatori del germe). Epidemiologia Pur trattandosi di un'infezione cosmopolita, la meningite meningococcica è particolarmente frequente in zona inter-tropicale e colpisce i bambini e i giovani adulti. Nella fascia sub-sahariana del Sahel (la cosiddetta "cintura della meningite" ) esiste un fondo endemico permanente su cui periodicamente sopravvengono focolai epidemici (definiti da un numero di nuovi casi per settimana superiore a 1) ogni anno nella seconda metà della stagione secca (febbraio-maggio). La popolazione totale costantemente esposta è quindi di circa 300 milioni di persone. Nell'epidemia più recente nel Burkina Faso, durata 19 settimane, il numero di casi registrati è passato da 100 nella prima settimana a un picco di 2.300 per settimana. Fino a qualche tempo fa dai focolai si sviluppavano epidemie diffuse secondo un ritmo regolare di 5-10 anni, ma attualmente l'andamento s'è fatto più capriccioso e imprevedibile. Il clima certamente influenza l'insorgenza e lo sviluppo della malattia nella collettività (siccità, vento sabbioso e irritante le mucose) ma incidono anche fattori sociali (la promiscuità) e il livello di immunità nella popolazione. Negli ultimi anni si stanno registrando focolai epidemici anche più a sud del Sahel (Africa centrale), ed è possibile individuare una “cintura della meningite” australe. Più rare, ma comunque drammatiche epidemie sono occasionalmente registrate in America Latina (San Paolo 1974), Asia meridionale e Medio Oriente. Si stima che ogni anno ci siano 1.200.000 casi di meningite batterica, dei quali 500.000 attribuiti a Neisseria meningitidis . Manifestazioni cliniche I sintomi meningei (rigidità nucale, forte cefalea) sono associati a una sindrome infettiva grave e brutale (febbre molto elevata, vomito, rallentamento del sensorio), e possono risolversi con o senza sequele (deficit neurologici permanenti) o evolvere in forme setticemiche con esantema cutaneo, convulsioni, coma. Nel neonato l'esordio è insidioso, caratterizzato da disturbi digestivi, per cui è necessario controllare l'aspetto della fontanella, che si presenta “bombata”. Circa il 50% dei pazienti muore se lasciato senza trattamento. La puntura lombare positiva per liquor torbido in situazione di epidemia è sufficiente a confermare il caso, ma ciò non è possibile per la definizione del singolo caso isolato. Il riscontro in laboratorio costituisce una notevole difficoltà tecnica: centrifugazione del liquor prelevato, colorazione di Gram, microscopia, che non sempre sono disponibili sul terreno. Inoltre è importante ai fini di una profilassi di massa, mettere in evidenza il sierogruppo responsabile del focolaio, e pertanto è richiesta la messa in evidenza degli antigeni specifici (A,C,Y,W135…). Come si cura, come si previene I farmaci disponibili più efficaci sono il Cloramfenicolo in forma oleosa , iniettato intramuscolo in unica dose, e il Ceftriaxone , in iniezione intramuscolare per 5 giorni. In alternativa si usa l'Ampicillina endovena, che è preferibile nei bambini di meno di 2 mesi. La prognosi dipende dalla precocità del trattamento, e in ogni caso è infausta per il 5-10% dei casi. In questo genere di malattia, ancora più efficace di un trattamento dopo l'esordio dei sintomi, è la vaccinazione di massa della popolazione a rischio. Poiché i vaccini disponibili danno una protezione a breve termine (3-5 anni), non è stato finora possibile introdurre questa profilassi nei programmi nazionali di vaccinazione (al pari di molte altre malattia infettive), e pertanto la vaccinazione di massa è praticata solo quando scatta l'allarme dell'epidemia con campagne spesso condotte in condizioni di emergenza e di panico. I primi vaccini, cosiddetti polisaccaridici, utilizzati per combattere gli episodi epidemici sono stati sviluppati negli anni '60 e '70, e sono usati ancor oggi. Nella speranza di aumentare l'efficacia dei vaccini e garantire una protezione a lungo termine contro la meningite, è in fase di sviluppo una nuova generazione di vaccini, i vaccini coniugati , che differiscono dai polisaccaridici in quanto viene aggiunta all'antigene una proteina carrier. I vaccini coniugati proteggono gli individui immunizzati per un periodo più lungo, e riducono il numero di portatori asintomatici del batterio. Sarebbe possibile introdurre questi vaccini negli Expanded Programmes on Immunization (EPI - Programmi estesi d'immunizzazione), per evitare epidemie di massa nel lungo termine - una strategia molto promettente per l'Africa. Come i polisaccaridici, i vaccini coniugati possono contenere antigeni che combattono fino a quattro sierogruppi di meningite. Nei paesi dell'Unione Europea è già disponibile un coniugato monovalente C. Problemi legati all'accesso ai farmaci E' necessario mantenere attiva la linea di produzione del Cloramphenicolo oleoso e la sua disponibilità preventiva sul terreno. In passato s'è rischiato che la produzione si arrestasse perché non vantaggiosa su un piano economico. La questione della disponibilità di farmaci è ora supervisionata e monitorata in termini di deposito e distribuzione dal Gruppo di Controllo Internazionale (ICG) costituito per coordinare le azioni di lotta alla meningite , ma é necessario mantenere la vigilanza, trattandosi di un a formulazione il cui mercato si trova esclusivamente nei paesi in via di sviluppo . Per il Ceftriaxone esiste certamente un problema di prezzo, ma anche di inserimento nei protocolli nazionali con l'indicazione specifica per la meningite. Problemi legati all'accesso ai vaccini Oggi solamente due aziende, Aventis Pasteur e GlaxoSmithKline (GSK), producono un vaccino polisaccaridico quadrivalente che protegge dai ceppi A, C, Y e W135. Ma le due aziende sembrano essersi spartite il mercato dei vaccini contro la meningite: Aventis Pasteur copre i bisogni degli Stati Uniti (2 milioni di dosi all'anno), e GSK rifornisce i consumatori in Europa e Medio Oriente (10 milioni di dosi). L'Africa , con il suo drammatico profilo di morbi-mortalitá, è stata lasciata fuori: non è considerata un mercato lucrativo, e le aziende non hanno in programma di produrre una quantità sufficiente di vaccini per coprire l'Africa, anche se è l'area più colpita. Aventis Pasteur aveva donato 25.000 dosi di vaccino al Burkina Faso durante l'ultima nefasta epidemia, e GSK aveva annunciato che potevano esserne disponibili piccole quantità per la prossima epidemia. Ma le due aziende hanno sostenuto che la loro capacità produttiva non era sufficiente per coprire i futuri bisogni, stimati per i successivi cinque anni tra 20 a 50 milioni di dosi. Ma forse non si trattava solo di una questione di disponibilità. Il prezzo attuale del vaccino polisaccaridico quadrivalente, che va da 50 $ a dose negli Stati Uniti a 4 $ a dose nel Medio Oriente, mette questo vaccino fuori dalla portata della popolazione e dei governi africani. Gli esperti ritengono che i costi di produzione di un polisaccarido quadrivalente siano di circa 0,40-0,80 $. Non avrebbe dovuto essere impossibile stabilire per l'Africa un prezzo accessibile, non più di 1 dollaro a dose . D'altro canto anche lo studio di versioni monovalenti o bivalenti (A e C) di vaccini coniugati per i paesi in via di sviluppo ha subito un arresto alla fine degli anni '90, per l'impossibilità di prevedere profitti. I governi e i donatori non hanno voluto investire in quello che avrebbe potuto diventare uno strumento sanitario di enorme importanza per i paesi poveri. Nel 2001, PATH, un'iniziativa internazionale guidata dall'OMS ha raccolto la sfida, e iniziato lo sviluppo di un vaccino coniugato monovalente per il sierogruppo A; si valuta che i primi vaccini prodotti grazie ai suoi sforzi arriveranno nel mercato dei paesi in via di sviluppo non prima del 2006. I laboratori commerciali stanno sviluppando un vaccino coniugato quadrivalente, per coprire i bisogni dell'Europa e degli Stati Uniti. Le aziende che si occupano di ricerca e sviluppo non si sono ancora impegnate pubblicamente e in modo chiaro a coprire mercato dei paesi in via di sviluppo a prezzi accessibili. Cosa fa MSF Negli ultimi dieci anni, Medici senza frontiere (MSF) ha lavorato per contenere la meningite epidemica in Angola, Burkina Faso, Camerun, Repubblica Africana Centrale, Niger, Ciad, Ruanda, Burundi ed Etiopia. MSF, uno dei maggiori utilizzatori di vaccini contro la meningite in Africa, somministra questo vaccino a 3-5 milioni di persone ogni anno . In un incontro organizzato dall'OMS a Ouagadougou, Burkina Faso, nel settembre del 2002, i governi, gli specialisti in meningite, le organizzazioni di assistenza internazionale e le ONG come MSF hanno concordato all'unanimità che è necessario rendere disponibile ai Paesi africani un vaccino contenente un antigene contro il W135 ad un prezzo inferiore a 1 dollaro a dose. Si è discusso di varie strategie e approcci per ottenere questo risultato. Secondo MSF, il fattore decisivo è l'accessibilità del vaccino. Da allora l'OMS sta trattando con GSK, per la produzione di un vaccino polisaccaridico trivalente (A+C+W135). Finora GSK ha concordato di produrre tre milioni di dosi, disponibili a 1 dollaro a dose, da utilizzarsi in uno studio di impatto e di completare il dossier di registrazione. Il Gruppo di Coordinamento Internazionale (ICG) per la fornitura di vaccini contro la meningite, di cui MSF è membro, ha tentato con successo di creare uno stock di 6 milioni di dosi di vaccino trivalente per le prossime stagioni epidemiche (2003-2008), ed il suo appello ai Paesi donatori, affinché finanziassero la creazione di stock di vaccini, trattamenti e attrezzature per un importo di 8,5 milioni di Euro è stato raccolto (il Governo italiano, in particolare, ha contribuito con una donazione di 200mila euro). L'azione di sensibilizzazione sui Governi donatori e sulle istituzioni internazionali deve continuare, così come è necessario insistere con la pressione sulle multinazionali, ma è altrettanto indispensabile continuare a lavorare sul terreno affinché le autorità politiche e sanitarie nazionali siano sostenute e indotte a migliorare e rendere funzionali più efficaci sistemi di sorveglianza epidemiologica.
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