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Tubercolosi Che cos'è La tubercolosi è dovuta al Mycobacterium Tubercolosis , o bacillo di Koch (batteri a forma di "bastoncino"). La via d'infezione più comune è quella aerogena : i micobatteri emessi per lo più con la tosse e la fonazione, passano dall'ambiente al soggetto sano, depositandosi a livello degli alveoli, nelle parti più aerate del polmone, e dando luogo al complesso primario (malattia visibile alla radiografia del torace). Nell'espettorato emesso all'esterno i micobatteri possono sopravvivere per diverse ore. È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti ad esempio per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis. Le conseguenze dell'inalazione o ingestione di bacilli tubercolari dipendono dalla virulenza del microorganismo e dal grado di resistenza che offre all'infezione l'organismo ospite. Solitamente l'infezione primaria nell'ospite immunocompetente produce una reazione autolimitante anche se, nei casi estremi, la malattia può progredire portando a morte il soggetto infettato. Clinica ed evoluzione della malattia tubercolare In base alle risposte immunitarie dell'ospite colpito dal bacillo tubercolare distinguiamo due forme di tubercolosi (TBC): TBC primaria , conseguente al primo contatto tra bacillo tubercolare ed organismo ospite. Decorre nel 90% dei casi con una sintomatologia subdola (febbricole prevalentemente vespertine, facili sudorazioni, deperimento organico, astenia, tosse secca insistente e fastidiosa). All'esame radiografico del torace si evidenziano il focolaio parenchimale e la infiammazione dei linfonodi, che possono andare incontro ad autorisoluzione, lasciando solo delle calcificazioni, oppure evolvere verso una malattia più grave o potenzialmente letale. Oppure ancora riattivarsi a distanza di tempo nella TBC post-primaria che si verifica invece nei soggetti nei quali si è già avuto in precedenza un contatto con il bacillo tubercolare (positività al Tine test). Infatti origina dalla riattivazione endogena dei bacilli sopravvissuti all'interno delle lesioni calcifiche della TBC primaria. Affinchè si verifichi è necessario un indebolimento del sistema immunitario. Questo tipo di infezione si verifica per via ematica; può colpire altri distretti oppure lo stesso polmone, con formazione di caverne e tubercolosi pleurica. In casi al giorno d'oggi più rari possono aversi forme così dette "miliariche" (acute e croniche) alle quali consegue spesso insufficienza respiratoria grave. Abbastanza frequenti sono i versamenti pleurici, che in soggetti giovani sono la "spia radiologica" di una infezione tubercolare. Alcuni dati INCIDENZA , PREVALENZA, MORBIDITA' e MORTALITA' in aumento: La tubercolosi (TBC) è la seconda malattia infettiva più comune al mondo ed è la maggiore causa di morte per i pazienti affetti da AIDS. Ogni anno 8 milioni di persone contraggono la malattia e si verificano 1,6 milioni di morti a causa della TBC (dati OMS Fact Sheet No 104 Revised August 2002, OMS Report 2003), nonostante la cura sia a disposizione da più di 50 anni. E' stimato che nel 2010 ci saranno 10 milioni di casi di TBC; ogni secondo una persona è infettata; uccide nel mondo una persona ogni quindici secondi (dati TBalliance.org) , l'80% delle vittime ha un'età tra i 15 e 49 anni; il 95% delle persone contagiate e il 98% dei deceduti vive in paesi a basso reddito ; negli ultimi dieci anni del secolo i casi sono aumentati del 20%. Nei prossimi quindici anni vi saranno altri trenta milioni di morti di tubercolosi (dati OMS, Fact Sheet No 104 Revised August 2002 ) ; L'incidenza globale della TBC sta crescendo all'incirca di uno 0.4%/anno , ma molto più velocemente nell'Africa Subsahariana e nella ex Unione Sovietica (dati OMS Report 2003 Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing). RESISTENZA ai FARMACI: La tubercolosi è una patologia curabile se diagnosticata in tempo ma circa due terzi delle persone affette da TBC attiva non stanno ricevendo alcun trattamento . L a terapia DOTS ( Directly Observed Treatment Short-Course) , proposta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, prevede sei-otto mesi sotto osservazione del personale sanitario con un periodo di ospedalizzazione. Non è facile rispettarla in condizioni di povertà o guerra e un'applicazione non corretta può sviluppare ceppi resistenti agli antibiotici. La difficile sostenibilità di un trattamento medico impegnativo e assiduo, va sommata all'isolamento e alla stigmatizzazione sociale. Nei paesi in via di sviluppo, i pazienti non possono sempre permettersi di acquistare i farmaci prescritti, oppure interrompono precocemente il trattamento. Ciò determina un aumento delle resistenze ai farmaci . Le forme di TBC resistenti ai farmaci sono molto più difficili e costose da individuare e trattare. I ceppi MDR rappresentano un gravissimo problema di salute pubblica in Asia centrale ed Europa orientale. Q uasi un quarto dei tubercolotici delle prigioni siberiane non viene curato con la terapia adeguata ed è destinato a morire, perché i farmaci che potrebbero curarli sono troppo costosi ( si tratta dei cosiddetti farmaci di seconda linea, il cui utilizzo per un trattamento completo può richiedere un costo di 3.500 $ ) L'organizzazione Mondiale della Sanità stima che almeno il 4% di tutti i malati di TB sia infettato da un ceppo resistente almeno ad uno dei farmaci della prima linea utilizzati nei protocolli DOTS, e che ogni anno vi siano 400.000 nuovi casi di pazienti infetti con ceppi multiresistenti (MDR-TB); tali casi richiedono due anni di terapia e non vi è garanzia di guarigione. (dati Science, 15 marzo 2002). TBC e HIV Negli ultimi dieci anni l'epidemia della TB si è estesa ulteriormente, principalmente a causa della coinfezione da HIV. L'infezione tubercolare e quella da virus HIV (AIDS) determinano epidemie parallele; infatti l'una favorisce il propagarsi dell'altra; nel senso che stessi soggetti a rischio per tubercolosi a causa dei deficit immunitari sono predisposti a contrarre l'infezione da HIV e viceversa. È importante sottolineare che un individuo HIV positivo ha un rischio 100 volte superiore di ammalarsi di tubercolosi. All'incirca un terzo dei 42 milioni di persone affetti da HIV/AIDS sono affetti da TBC . Il 90% dei pazienti HIV muoiono pochi mesi dopo essersi ammalati di TBC se non ricevono un adeguato trattamento. L'area a maggior rischio per associazione TBC-HIV è l'Africa (oltre il 40% dei malati). L'HIV sta causando un aumento della TBC del 6% nell'Africa sub Sahariana mentre il Programma DOTS si sta espandendo solo con una percentuale del 2%. Secondo l'OMS - Stop TB Department- nel corso del 2002 gli antitubercolari seguendo il programma DOTS hanno permesso di curare la TBC in 80.000 africani affetti da HIV. Allo stesso tempo, 200.000 africani HIV sono morti di TBC perché non avevano accesso ai farmaci antitubercolari ed ai servizi DOTS. Secondo l'OMS, una crisi ancora maggiore potrebbe emergere in India , paese con il maggiore numero di casi di TB al mondo. Vi sono già 180.000 casi HIV/TBC. Come si cura L'avvento degli antibiotici ha modificato radicalmente la prognosi della TBC, gravata precedentemente da una letalità a 5 anni di circa il 50-65%. I regimi di terapia “breve” standardizzata, raccomandati dall'OMS per i casi di nuova diagnos i e per le forme di recidiva della malattia comprendono una fase iniziale intensiva della durata di due mesi con l'associazione di etambutolo (o in alternativa streptomicina), isoniazide, rifampicina e pirazinamide. La fase di mantenimento , è basata sull'impiego di due farmaci: ad esempio l'associazione di isoniazide ed etambutolo. La sua durata può essere estesa da quattro sino a sette mesi in particolari condizioni cliniche. I pazienti sottoposti a terapia antitubercolare possono essere considerati non più contagiosi dopo 2-4 settimane. I trattamenti di "seconda linea", destinati ai casi di farmaco-resistenza alle terapie di prima linea prevedono una combinazione di farmaci per un minimo di 21 mesi e sono molto costosi; per la cura della seconda linea della tubercolosi sono essenziali i seguenti farmaci:
( fonte : CDC, Atlanta ) I PROGRAMMI DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI
Problemi legati all'accesso ai farmaci Il problema soldi I farmaci Antitubercolari, adeguatamente somministrati sono efficaci in una percentuale superiore al 95%nel curare la tubercolosi, indipendentemente dallo stato HIV del paziente. Tali farmaci costano solo $10 (dati OMS Fact Sheet No 104 Revised August 2002 “ A six-month supply of drugs for DOTS costs as little as US$ 10 per patient in some parts of the world) (dati comunicato stampa OMS STOP TB department 15 luglio 2003) a paziente per l'intero corso del trattamento. Cosa fa MSF MSF tratta per la TB 15.100 pazienti (dati 2005) in 79 progetti in 27 paesi, di cui 22 interessati da conflitti cronici: Angola; Abkhazia (Georgia); Armenia; Burundi; Cambogia; Congo-Brazaville; Costa d'Avorio; Cina; Etiopia; Guatemala; Guinea; Indonesia; Kenia; Liberia; Malawi; Myanmar; Nepal; Niger; Nigeria; Russia (Cecenia); Rdc; Somalia; Sudan; Thailandia; Uganda; Uzbekistan; Zambia. Una parte di questi pazienti sono portatori di MDR-TB. L'impegno consiste in: • promozione e validazione dei farmaci esistenti ( fluorochinoloni, rifapentina, rifabutina ) per incrementarne l'efficacia e semplificarne le procedure di somministrazione ( necessità di controllo diretto, lunga durata ). • applicazione sul campo degli strumenti diagnostici esistenti. • ricerca di nuovi strumenti diagnostici e strategie terapeutiche adattate alle condizioni di coinfezione-HIV, MDR, e casi pediatrici, che spesso sfuggono ai criteri che ispirano i DOTS. • miglioramento delle condizioni di accesso al trattamento medico per i casi di multiresistenza – sperimentazione delle strategie DOTS-plus con progetti pilota (Uzbekistan) Per questi progetti, che spesso investono ambienti carcerari, MSF in collaborazione con l'OMS è riuscita ad acquistare farmaci di seconda linea non disponibili come generici ( cicloserina, capreomicina e PAS ) ad un terzo del prezzo di listino. |
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